Ганглиоблокаторы. Механизм действия

Механизм действия: блокируют Н-ХР симпатических и парасимпатических ганглиев, мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка.

По химическому строению ганглиоблокаторы делят на:

Четвертичные аммониевые соединения : бензогексоний, пентамин, димеколин, гигроний.

Третичные амины : пахикарпин, пирилен.

По длительности действия ганглиоблокаторы делят на:

Ганглиоблокаторы длительного действия (6-10 часов и более): бензогексоний (гексоний), димеколин, пирилен (пемпидина тонзилат).

При блокаде симпатических и парасимпатических ганглиев уменьшается поток импульсов от ЦНС к периферическим тканям, что приводит к снижению тонуса сосудов, перистальтики кишечника, продукции экзокринных желез и т.д.

Ганлиоблокаторы средней продолжительности действия (4-6 часов): пентамин (азаметониум).

Ганглиоблокаторы короткой продолжительности действия (10-15 минут): гигроний, арфонад.

Показания к применению ганглиоблокаторов:

Отек легких, мозга (пирилен, пентамин).

Контролируемая гипотензия в анестезиологии (гигроний).

Эклампсия, каузалгия (пентамин, пахикарпин).

Купирование гипертонических кризов (пентамин, бензогексоний).

Язвенная болезнь желудка и ДПК (бензогексоний, пирилен).

Облитерирующий эндартериит, спазм периферических сосудов (пирилен, пахикарпин, бензогексоний, пентамин).

Токсикоз беременных (пирилен).

Родостимуляция (пахикарпин).

Спазм кишечника и желчных путей, почечная колика (пентамин).

Детские особенности: детям назначают только при гипертонических кризах, отеке мозга, легких, левожелудочковой недостаточности.

Побочные эффекты:

Запоры, вздутие живота, атония кишечника (миастенический синдром) и мочевого пузыря (задержка мочи).

Тахикардия.

Общая слабость, головокружение.

Сухость во рту.

Нарушение зрения.

Тромбозы.

Миорелаксанты (мр)

Антидеполяризующие Смешанные Деполяризующие

Пипекурония бромид Диоксоний Дитилин

(ардуан), панкурония

бромид, атрокурий

(траквариум), меваку-

рий (мевакрон).

Механизм действия антидеполяризующих МР: блокируют Н-ХР скелетных мышц и конкурируют с АХ за взаимодействие с рецепторами.

Механизм действия деполяризующих МР: сначала кратковременно активируют Н-ХР скелетных мышц (холиномиметическая фаза). В результате возникает деполяризация мембраны рецептора, сопровождающаяся фибрилляцией скелетных мышц с потерей ими К. Деполяризация сменяется затем потерей чувствительности рецептора к АХ – десенситизация. Ее рассматривают как следствие изменения конформации рецептора и тормозящего влияния К на К-Na-АТФ-азу, что задерживает реполяризацию постсинаптической мембраны и восстановление ее реакции на поступающую импульсацию.

Механизм действия смешанных МР : сначала вызывают фазу деполяризации, а затем действуют как антидеполяризующий МР. Во второй фазе прозерин ослабляет действие диоксония. При наркозе эфиром и фторотаном действие диоксония увеличивается. См.рис.4.

Рис.5. Механизм действия миорелаксантов.

Показания к применению:

Анестезиология: интубация трахеи, эндоскопические процедуры (дитилин, диоксоний).

Репозиция костей при переломе, вправление вывихов (векурония бромид, панкурония бромид).

Лечение столбняка, судорожных состояний (алкурония хлорид, дитилин).

Обездвиживание глазного яблока (дитилин).

Побочные эффекты:

Угнетение дыхания.

Мышечные послеоперационные боли.

Сердечные аритмии.

Бронхоспазм.

Гипокалиемия.

Гипергидроз.

Повышение внутриглазного давления.

Нервно-мышечный блок.

Детские особенности : дети первых лет жизни высокочувствительны к антидеполяризующим миорелаксантам, это обусловлено небольшим запасом АХ в пресинаптических окончаниях. При поступлении возбуждения меньше АХ высвобождается в синаптическую щель. Но эффект при применении этих препаратов исчезает быстрее, чем у взрослых. Наиболее часто применяют в анестезиологии.

Механизм действия: блокируют Н-ХР симпатических и парасимпатических ганглиев, мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка.

По химическому строению ганглиоблокаторы делят на:

Четвертичные аммониевые соединения : бензогексоний, пентамин, димеколин, гигроний.

Третичные амины : пахикарпин, пирилен.

По длительности действия ганглиоблокаторы делят на:

Ганглиоблокаторы длительного действия (6-10 часов и более): бензогексоний (гексоний), димеколин, пирилен (пемпидина тонзилат).

При блокаде симпатических и парасимпатических ганглиев уменьшается поток импульсов от ЦНС к периферическим тканям, что приводит к снижению тонуса сосудов, перистальтики кишечника, продукции экзокринных желез и т.д.

Ганлиоблокаторы средней продолжительности действия (4-6 часов): пентамин (азаметониум).

Ганглиоблокаторы короткой продолжительности действия (10-15 минут): гигроний, арфонад.

Показания к применению ганглиоблокаторов:

Отек легких, мозга (пирилен, пентамин).

Контролируемая гипотензия в анестезиологии (гигроний).

Эклампсия, каузалгия (пентамин, пахикарпин).

Купирование гипертонических кризов (пентамин, бензогексоний).

Язвенная болезнь желудка и ДПК (бензогексоний, пирилен).

Облитерирующий эндартериит, спазм периферических сосудов (пирилен, пахикарпин, бензогексоний, пентамин).

Токсикоз беременных (пирилен).

Родостимуляция (пахикарпин).

Спазм кишечника и желчных путей, почечная колика (пентамин).

Детские особенности: детям назначают только при гипертонических кризах, отеке мозга, легких, левожелудочковой недостаточности.

Побочные эффекты:

Запоры, вздутие живота, атония кишечника (миастенический синдром) и мочевого пузыря (задержка мочи).

Тахикардия.

Общая слабость, головокружение.

Сухость во рту.

Нарушение зрения.

Тромбозы.

Миорелаксанты (мр)

Антидеполяризующие Смешанные Деполяризующие

Пипекурония бромид Диоксоний Дитилин

(ардуан), панкурония

бромид, атрокурий

(траквариум), меваку-

рий (мевакрон).

Механизм действия антидеполяризующих МР: блокируют Н-ХР скелетных мышц и конкурируют с АХ за взаимодействие с рецепторами.

Механизм действия деполяризующих МР: сначала кратковременно активируют Н-ХР скелетных мышц (холиномиметическая фаза). В результате возникает деполяризация мембраны рецептора, сопровождающаяся фибрилляцией скелетных мышц с потерей ими К. Деполяризация сменяется затем потерей чувствительности рецептора к АХ – десенситизация. Ее рассматривают как следствие изменения конформации рецептора и тормозящего влияния К на К-Na-АТФ-азу, что задерживает реполяризацию постсинаптической мембраны и восстановление ее реакции на поступающую импульсацию.

Механизм действия смешанных МР : сначала вызывают фазу деполяризации, а затем действуют как антидеполяризующий МР. Во второй фазе прозерин ослабляет действие диоксония. При наркозе эфиром и фторотаном действие диоксония увеличивается. См.рис.4.

Рис.5. Механизм действия миорелаксантов.

Показания к применению:

Анестезиология: интубация трахеи, эндоскопические процедуры (дитилин, диоксоний).

Репозиция костей при переломе, вправление вывихов (векурония бромид, панкурония бромид).

Лечение столбняка, судорожных состояний (алкурония хлорид, дитилин).

Обездвиживание глазного яблока (дитилин).

Побочные эффекты:

Угнетение дыхания.

Мышечные послеоперационные боли.

Сердечные аритмии.

Бронхоспазм.

Гипокалиемия.

Гипергидроз.

Повышение внутриглазного давления.

Нервно-мышечный блок.

Детские особенности : дети первых лет жизни высокочувствительны к антидеполяризующим миорелаксантам, это обусловлено небольшим запасом АХ в пресинаптических окончаниях. При поступлении возбуждения меньше АХ высвобождается в синаптическую щель. Но эффект при применении этих препаратов исчезает быстрее, чем у взрослых. Наиболее часто применяют в анестезиологии.

Ганглиоблокаторы препятствуют действию ацетилхолина на нейрональные НН-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических), мозгового слоя надпочечников и каротидных клубочков, не влияют на эволюционно более древние НМ-холинорецепторы скелетной мускулатуры.
Наиболее активные препараты - четвертичные симметричные бисаммонийные соединения с расстоянием между катионными головками 5 - 6 атомов углерода или 0,6 - 0,7 нм (бензогексоний, пентамин). Они блокируют анионные центры двух соседних Н-холинорецепторов или два анионных центра одного холинорецептора (один из этих центров не взаимодействует с ацетилхолином). Характеристикаганглиоблокаторов приведена в табл. 23.
Ганглиоблокаторы вызывают фармакологическую денервацию, так как одновременно блокируют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. В первую очередь выключается преобладающее вегетативное влияние на функции органов (табл. 24). Камфоний, кватерон и пирилен в большей степени блокируют парасимпатические ганглии. Низкая избирательность действия ограничивает применение ганглиоблокаторов в медицинской практике.
ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ Ортостатическая гипотензия
Ганглиоблокаторы снижают АД, блокируя Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Третичные амины, проникающие в ЦНС, уменьшают секрецию вазопрессина (антидиуретический гормон).
Г англиоблокаторы расширяют артерии и вены и вызывают значительную ортостатическую гипотензию; расслабляя прекапиллярные сфинктеры, улучшают кровообращение и микроциркуляцию в тканях при шоке, инфекционных токсикозах, ожоговой болезни, пневмонии.
Таблица 23. Ганглиоблокаторы

Препараты	Пути введения	Продолжительность действия	Показания к применению
Четвертичные амины Симметричные бисаммонииные соединения
БЕНЗОГЕКСОНИИ (ГЕКСАМЕТОНИЙ БЕНЗОСУЛЬФОНА Т)	Под кожу, в мышцы, внутрь	3 - 4 ч	Спазм периферических сосудов, гипертонический криз, язвенная болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких
ПЕНТАМИН (АЗАМЕТОНИЙ БРОМИД)	В мышцы, в вену	3 - 4 ч	Отек мозга, отек легких, спазм периферических сосудов, кишечника, моче-и желчевыводящих путей, гипертонический криз, хроническая обструктивная болезнь легких
Несимметричные бисаммонииные соединения
ГИГРОНИИ (ТРЕПИРИУМ ЙОДИД)	В вену	5 - 15 мин	Гипертонический криз, для управляемой гипотензии
ДИМЕКОЛИН	Внутрь	5 - бч	Спазм периферических сосудов, язвенная болезнь, спастический колит, холецистит
КАМФОНИИ (ТРИМЕТИДИНИЯ МЕТОСУЛЬФАТ)	Под кожу, в мышцы, внутрь	3 - 4 ч	Спазм периферических сосудов, гипертонический криз, язвенная болезнь, для управляемой гипотензии
Соединения, имеющие один четвертичный атом (азот, сера)
АРФОНАД (ТРИМЕТАФАН)	В вену	5 - 20 мин	Для управляемой гипотензии
ИМЕХИН	В вену	5 - 20 мин	Для управляемой гипотензии
КВАТЕРОН	Внутрь	5 - 6 ч	Язвенная болезнь
Третичные амины
ПАХИКАРПИН	Под кожу, в мышцы, внутрь	б - 8 ч	Спазм периферических сосудов, слабость родовой деятельности

Таблица 24. Доминирующее влияние отделов вегетативной нервной системы на функции органов и эффекты ганглиоблокаторов

Орган	Доминирующее влияние	Эффекты ганглиоблокаторов
Артериолы	Симпатическое (адренергическое)	Расширение, улучшение кровоснабжения органов
Вены	Симпатическое (адренергическое)	Расширение, ортостатическая гипотензия, венозное депонирование крови, снижение преднагрузки, уменьшение сердечного выброса
Сердце	Парасимпатическое (холинергическое)	Повышение частоты сердечных сокращений
Радужная оболочка глаза	Парасимпатическое (холинергическое)	Расширение зрачков
Цилиарная мышца глаза	Парасимпатическое (холинергическое)	Ухудшение аккомодации (циклоплегия)
Желудок, кишечник	Парасимпатическое (холинергическое)	Уменьшение тонуса и перистальтики, запор, снижение секреторной функции желез желудка и поджелудочной железы
Мочевой пузырь	Парасимпатическое (холинергическое)	Задержка мочи
Слюнные железы	Парасимпатическое (холинергическое)	Сухость во рту
Потовые железы	Симпатическое (холинергическое)	Сухость кожи

Снижают преднагрузку (расширяют вены) и постнагрузку на сердце (расширяют артерии). Способствуют улучшению сократительной функции левого желудочка.
После инъекции ганглиоблокаторов больные должны 2 - 2,5 ч лежать во избежание ортостатического коллапса.
Ортостатический гипотензивный эффект ганглиоблокаторов находит применение при следующих ситуациях:

• отек мозга (расширяют вены нижней половины тела и уменьшают кровенаполнение сосудов головного мозга);
• отек легких при острой левожелудочковой недостаточности;
• управляемая артериальная гипотензия в хирургии (для снижения риска кровотечения вливают в вену гигроний или арфонад, оперируемую область приподнимают, чтобы кровь оказалась в нижележащих сосудах);
• купирование гипертонического криза и расслаивающей аневризмы аорты.

ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ Тахикардия
Учащение пульса возникает в результате блокады ганглиев блуждающего нерва в сердце, а также как рефлекторная реакция на артериальную гипотензию и снижение венозного возврата крови. Тахикардия препятствует гипотензивному эффекту.
Расслабление гладких мышц бронхов, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей
Спазмолитический эффект ганглиоблокаторов используют для купирования бронхоспазма, спастической непроходимости кишечника, почечной и печеночной колик.

Снижение секреторной функции потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез и секреции желудочного сока
Антисекреторное влияние ганглиоблокаторов находит применение для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты тормозят продукцию желудочного сока, нормализуют тонус пилорического сфинктера, улучшают регенерацию слизистой оболочки желудка.
Кроме того, ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачков и нарушение аккомодации. Пахикарпин стимулирует сокращение матки, что обусловлено его прямым влиянием на миометрий и блокадой симпатических ганглиев. Этот препарат назначают при слабости родовой деятельности, особенно он показан роженицам, страдающим артериальной гипертензией. Известны случаи использования пахикарпина с целью криминального аборта.
Побочное действие ганглиоблокаторов - ортостатический коллапс, приступы стенокардии, атонический запор, задержка мочи (с развитием цистита), сухость кожи, слизистой оболочки рта, гортани, торможение секреции желудочного сока, расширение зрачков, увеличение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Третичные амины проникают в ЦНС и могут вызывать тремор, нарушение мышления и памяти. При отравлении возникают психомоторное возбуждение и судороги.
Антидотом при интоксикации ганглиоблокаторами служит антихолинэстеразное средство прозерин. Он способствует накоплению ацетилхолина - конкурентного антагониста ганглиоблокаторов.
Назначают также а-адреномиметики норадреналин и мезатон для устранения коллапса.
Применение ганглиоблокаторов противопоказано при инфаркте миокарда в острой стадии, выраженной артериальной гипотензии, шоке, поражениях печени и почек, тромбозе, дегенеративных заболеваниях нервной системы, глаукоме, феохромоцитоме (при блокаде симпатических ганглиев возрастает чувствительность адренорецепторов к действию циркулирующих в крови катехоламинов). Большая осторожность требуется при назначении ганглиоблокаторов пожилым людям из-за опасности ортостатического коллапса.
Отмену ганглиоблокаторов проводят постепенно, так как при быстрой отмене возможен значительный подъем АД.

Основные препараты-ганглиоблокаторы это арфонад, бензогексоний, пентамин.

АРФОНАД (Arfonad, ВР - триметафан, камфаросульфамат) - производное тиофана. В лечебной практике чаще всего применяют 0,1 или 0,05% арфонад. Для получения последнего 1 мл содержимого ампулы добавляют к 50-100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Обладает мощным ганглиоблокирующим действием. По силе своего тормозящего влияния на вегетативные узлы превосходит гексоний в 6 раз. Тормозящее влияние арфонада и других ганглиоблокаторов на вегетативные узлы осуществляется благодаря тому, что эти препараты захватывают те рецепторы в ганглиях, на которые действует ацетилхолин, т. е. ганглиоблокаторы оказываются его конкурентами. В отличие от других ганглиоблокаторов арфонад не только тормозит передачу в синаптических ганглиях, но и оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру сосудов. Последнее, очевидно, является превалирующим. Кроме того, арфонад способствует освобождению гистамина. Блокируя передачу импульсов из сосудодвигательного центра и оказывая непосредственное влияние на мускулатуру сосудов, арфонад вызывает расширение их стенок, вазодилятацию, главным образом артерий, артериол и венул. Это снижает скорость кровотока и кровь депонируется в сосудах нижележащих органов. Поэтому, применяя постуральное положение, можно добиться того, что в некоторых участках тела, расположенных выше других, кровоток и кровотечение будут значительно снижены. Давление в венах при применении арфонада имеет лишь некоторую тенденцию к снижению. Поэтому венозное кровотечение при применении арфонада возможно. Большое практическое значение имеет вопрос о допустимом уровне снижения систолического давления. Обмен кислорода и углекислоты в тканях осуществляется нормально, когда давление у артериального конца капилляра немного превышает 32 мм рт. ст. Нормальный обмен в мозгу обеспечивается лишь при систолическом давлении 40 мм рт. ст., а клубочковая фильтрация нарушается, если оно ниже 50 мм рт. ст. Поэтому систолическое артериальное давление не следует снижать ниже 70 мм рт. ст., тем более что в сочетании с постуральным положением такой уровень артериального давления всегда обеспечивает «сухое» операционное поле. Однако было бы ошибочным всегда снижать артериальное давление до такого уровня. Критерием необходимой степени гипотонии является «сухое» операционное поле, а этого можно достигнуть в сочетании с постуральным положением и при систолическом давлении 80 и 90 мм рт. ст.

При применении арфонада, когда артериальное давление не ниже критического уровня (70 мм рт. ст.), кожа теплая, бледно-розовая, пульс несколько частит, мягкий, но удовлетворительного наполнения, зрачки резко расширены, на свет не реагируют. При управляемой гипотонии важна хорошая оксигенация, поэтому в большинстве случаев ганглиоблокаторы следует применять сочетанно с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Необходимо помнить, что на фоне арфонада сильно удлиняется действие миорелаксантов, особенно дитилина.

Преимуществом арфонада перед другими ганглиоблокаторами является его быстро наступающее и короткое действие. При внутривенном введении оно наступает через 3-5 минут. Гипотензивный эффект продолжается, пока вводится препаратуЙосле прекращения введения арфонада через 4-6 минут начинается подъем артериального давления, которое приходит к исходному через 10-25 минут. Такая кратковременность действия объясняется тем, что часть арфонада разрушается в организме, а другая часть выводится не измененной почками через 3 минуты после введения. Обычно арфонад вводят капельно (0,05% раствор на 5% глюкозе) со скоростью 30-120 капель/минуту, причем начинают с введения пробной дозы 30-50 капель/ минуту, далее в зависимости от снижения артериального давления увеличивают дозу. Как только достигается необходимый уровень артериального давления, введение арфонада уменьшают до минимума, поддерживающего желаемое давление. Иногда (очень редко) наблюдается отсутствие гипотензивного эффекта в ответ на введение препарата. В подобных случаях не следует чрезмерно увеличивать дозу, а нужно применить другой ганглиоблокатор.

Арфонад вводится внутривенно- при Применении per os он неэффективен, при внутримышечном, подкожном введении вызывает стойкую и малоуправляемую гипотензию.

Видео: Противоэпилептические средства. Как выучить?

После применения ганглиоблокаторов возможны такие осложнения, как анурия, олигурия, коллапс, тромбозы церебральных сосудов. Тромбозы могут возникать от замедления тока крови, другие осложнения - вследствие тканевой аноксии. После окончания может начаться кровотечение. Иногда возможна затянувшаяся гипотония.

Применение ганглиоблокаторов показано во время операций, сопровождающихся большим кровотечением: оперативных вмешательств на мозге, легких с разделением сращений, вмешательств по поводу сильно васкуляризованных опухолей, операций на крупных сосудах, поджелудочной железе, селезенке. Арфонад полезен при лечении отека легких.

Применение ганглиоблокирующих средств противопоказано при шоке, дегенеративных изменениях в ЦНС, органических поражениях почек и печени, при выраженном артериосклерозе и нарушении коронарного кровообращения. При возникшем профузном кровотечении необходимо немедленно прекратить введение арфонада.

БЕНЗОГЕКСОНИЙ (Benzohexonium). Синонимы: гексабензат и гексоний Б. По своим химическим и фармакодивамическиы свойствам к нему близок гексоний (гексаметоний, гексаметон, метониум). Бензогексоний менее токсичен, химически более устойчив. В закрытой упаковке порошок может храниться очень долго. Раствор стерилизуется кипячением в течение 30 минут и тоже может храниться длительное время.

Бензогексоний оказывает тормозящее влияние на импульсы в симпатических и парасимпатических ганглиях, поэтому наряду с гипотензивным эффектом и блокадой рефлексов он вызывает такие побочные явления, как сухость во рту, понижение тонуса кишечника, тахикардию. Кроме блокады ганглиев, оказывает слабое тормозящее влияние на сосудодвигательный центр, кроме того, угнетающее влияние на хромаффинную ткань надпочечников, каротидные клубочки.

При введении per os всасывается лишь 10%. Выводится в этом случае почками в неизмененном виде. При внутривенном введении 50% бензогексоний в неизмененном виде выводится почками, а остальная часть удаляется из организма в течение суток.

Видео: Нестероидные противоспалительные средства. НПВС.

Для получения гипотонии бензогексоний вводится внутривенно в виде 2% раствора (1 мл) в течение 2 минут. Действие его начинается не сразу, поэтому препарат следует вводить за 12-15 минут до того момента, когда желательно получить гипотонию. Если эффекта не наступило, то препарат вводят повторно. Если наступила чрезмерная гипотония, то необходимо введение сосудосуживающих средств.

ПЕНТАМИН . Синонимы: пендиамид, пентаметазин, пентометониум. Раствор его стерилизуется в воде кипячением в течение 30 минут. Близок по строению и фармакодинамике к бензогексонию. Несколько уступает по силе своего ганглиолитического действия.

Видео: Сульфаниламиды. Основное просто и понятно.

Для управляемой гипотонии применяют 5% раствор. Обычно за 15-20 минут до того времени, как понадобится управляемая гипотензия, внутривенно медленно вводят 40-60 мг пентамина. Если эта доза окажется неэффективной, то препарат вводится дополнительно в общей сложности до 120-180 мг. Продолжительность действия и скорость восстановления нормального уровня артериального давления у пентамина примерно как у бензогексония.

Ганглиоблокаторы - препараты, которые блокируют передачу нервных импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы (с преганглионарных волокон на постганглионарные ). Применение в медицине очень ограничено. Используются:

• для снижения АД (артериального давления ) при гипертонических кризах в безвыходных случаях, когда остальные препараты оказываются неэффективными или отсутствуют,
• для комплексного лечения отека легких (при использовании ганглиоблокаторов кровь скапливается в расширенных периферических сосудах и уменьшается ее поступление к правым отделам сердца и в легкие),
• для управляемой гипотензии во время хирургических операций.

Механизм действия ганглиоблокаторов

Я уже писал, что нервные окончания вегетативной нервной системы, идущие от головного и спинного мозга к органам и тканям, прерываются и переключаются с одного нейрона на другой нейрон в особых вегетативных ганглиях нервной системы (симпатических и парасимпатических). Симпатические ганглии располагаются цепочкой вдоль позвоночника, а парасимпатические находятся в стенке иннервируемых органов (стенка кишечника, сосудов). В обоих типах ганглиев передачу нервных импульсов обеспечивает медиатор ацетилхолин , который действует на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (н-холинорецепторы ). Эти рецепторы имеют такое название, потому что активируются не только ацетилхолином , но и никотином . Да, тем самым никотином, который составляет 0,3-5% от массы сухого табака. Именно из-за стимуляции н-холинорецепторов никотином в процессе курения возбуждается симпатическая нервная система, может временно улучшаться настроение , растет ЧСС (частота сердечных сокращений) и АД из-за сужения сосудов.

Схема строения вегетативной нервной системы .

Cравнение строения симпатической и парасимпатической нервной системы.

Поскольку н-холинорецепторы находятся как в симпатических, так и в парасимпатических ганглиях, ганглиоблокаторы полностью на некоторое время прерывают вегетативные влияния на органы и ткани организма. Этим фактом ганглиоблокаторы очень интересны в научных целях (фармакологическая денервация ), но обладают большим количеством побочных эффектов и потому редко применяются в медицине.

Классификация ганглиоблокаторов

По длительности действия ганглиоблокаторы делятся на:

• препараты короткого действия (триметофана камсилат, гигроний, имехин );
• препараты средней продолжительности действия (бензогексоний, пентамин ).

Полезные и побочные эффекты ганглиоблокаторов

Из-за блокады симпатических ганглиев мелкие сосуды расширяются, АД падает , скорость кровотока снижается, что может способствовать тромбообразованию у предрасположенных лиц (нежелательно назначать лицам старше 60 лет ). Кровь скапливается в расширенных сосудах брюшной полости и ног, уменьшается венозный возврат к сердцу, что облегчает состояние пациентов при отеке легких. Работа сердца обычно не изменяется, но при значительном падении АД возможна рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС).

Организм стремится компенсировать утраченные возможности внутренней регуляции и постепенно увеличивает количество и чувствительность периферических адрено- и холинорецепторов , что повышает реакцию последних на катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин ) и ацетилхолин . По этой причине абсолютное противопоказание к применению ганглиоблокаторов - феохромоцитома (доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников или узлов симпатической вегетативной нервной системы, выделяющая катехоламины; встречается у 1 на 10 тыс. населения и до 1% пациентов с гипертонией ). Из-за повышенной чувствительности периферических адренорецепторов (в первую очередь альфа1-рецепторов), возможно усиление вазопрессорного (сосудосуживаюшего с ростом АД) эффекта циркулирующих в крови катехоламинов при феохромоцитоме.

Типичное осложнение при применении ганглиоблокаторов, обусловленное угнетением симпатических ганглиев и нарушением компенсаторных реакций нервной системы по изменению тонуса сосудов, - ортостатическая гипотония (вплоть до коллапса и обморока). Этот эффект мы уже рассматривали при изучении . Он имеет общий механизм развития - альфа1-адренорецепторы, которые в норме суживают мелкие кровеносные сосуды и повышают АД, при действии ганглиоблокаторов не получают достаточно стимулов для полноценного сужения сосудов в вертикальном положении тела.

Блокада парасимпатических ганглиев снижает секрецию желез (потовых, слюнных, желудка и др.), тонус и перистальтику органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и мочевого пузыря (выраженный спазмолитический эффект). Это проявляется замедлением продвижения переваренной пищи в кишечнике (вплоть до кишечной непроходимости), вздутием живота, запорами. Возможны сухость во рту из-за сниженной секреции слюнных желез, нарушение зрения из-за умеренного расширения зрачков и паралича аккомодации, импотенция, затруднения мочеиспускания из-за снижения тонуса мочевого пузыря (особенно у лиц с исходным нарушением уродинамики). При повышенной температуре окружающей среды не исключается развитие теплового удара по причине неработающих потовых желез.

Противопоказания к применению ганглиоблокаторов

Ганглиоблокаторы противопоказаны при:

• феохромоцитоме,
• глаукоме (длительно повышенном внутриглазном давлении, которое приводит к сужению полей зрения ),
• низком АД, шоке,
• выраженном церебральном (мозговом) и коронарном (сердечном) атеросклерозе,
• тромбозах, перенесённом недавно инфаркте миокарда,
• ишемическом инсульте (менее 2 месяцев давности), субарахноидальном кровоизлиянии,
• тяжёлой почечной или печёночной недостаточности.

Применение ганглиоблокаторов в медицине

Препараты средней продолжительности (2-4 часа) действия применяются для снижения АД при тяжелых гипертонических кризах при неэффективности других средств. На скорой помощи чаще используется бензогексоний . После внутривенного применения бензогексония гипотензивный эффект длится около 3 часов , поэтому 2-3 часа следует находиться в горизонтальном положении для профилактики ортостатической гипотонии и временной потери сознания.

Препараты короткого действия (10-30 минут) изредка используются во время хирургический операций для управляемой гипотензии (искусственного снижения артериального давления с целью уменьшения кровопотери). Систолическое (верхнее) АД снижают до 80-90 мм рт. ст.

Показания к управляемой гипотензии :

• операции на головном и спинном мозге, голове и шее,
• большие ортопедические вмешательства,
• удаление больших опухолей,
• пластическая хирургия,
• операции Свидетелей Иеговы (они категорически отказываются от ).

Впрочем, для управляемой гипотензии ганглиоблокаторы применяются довольно редко . Для этой цели во время операций чаще используется антипсихотическое средство (нейролептик) дроперидол .

Отличия ганглиоблокаторов от периферических миорелаксантов

Ганглиоблокаторы не следует путать с периферическими миорелаксантами (от мио - мышца и relaxans - ослабляющий). Периферические миорелаксанты с помощью блокады Н-холинорецепторов в синапсах прекращают поступление нервных импульсов к скелетным мышцам, и мышцы перестают сокращаться (смерть наступает от удушья при полном сознании). Так действует известный южно-американский яд кураре . Ганглиоблокаторы и периферические миорелаксанты действуют на один и тот же тип рецепторов, однако Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев существенно отличаются от Н-холинорецепторов скелетных мышц.

Сравнение строения соматической и вегетативной нервной системы.

В медицине периферические миорелаксанты используются для создания условий при интубации трахеи (введение дыхательной трубки ) и проведении ИВЛ (искусственной вентиляции легких ), а также во время хирургических операций.